• प्लाट सं०-6, लोहिया भवन, सेक्टर-ई अलीगंज, लखनऊ 226024

मैनुअल स्कैवेंजर मृत्यु क्षतिपूर्ति योजना के अंतर्गत आर्थिक सहायता प्राप्त हेतु पोर्टल पर आवेदन का प्रारुप

-:सीवर/ सेप्टिक टैंक की सफाई के दौरान मृतक का विवरण:-

मृतक का नाम* :

मृतक का पद का नाम* :

मृतक तैनाती की संस्था का नाम* :

जनपद* :

तहसील* :

विकास खण्‍ड* :

ग्राम पंचायत* :

पोस्ट* :

पिन कोड* :

मृत्यु की दिनांक* :

मृत्यु का कारण* :

क्या मृत्यु का स्थान ग्रामीण क्षेत्र में है ?* :

परिवार आई०डी० (राशन कार्ड/अन्य)* :

-:आवेदक का विवरणः-

आश्रित आवेदक का नाम* :

मृतक व्यक्ति से सम्बन्ध* :

-:आवेदक का पताः-

जनपद* :

तहसील* :

विकास खण्‍ड* :

ग्राम पंचायत* :

पोस्ट* :

पिन कोड* :

मो० नं०* :

पहचान पत्र का प्रकार* :

पहचान पत्र नं0* :

-:बैंक का विवरणः-

एकाउण्ट नं0* :

आई0एफ0एस0सी0 कोड* :

बैंक का नाम* :

ब्रान्च* :

-:अभिलेखः-

मृत्यु प्रमाण-पत्र (PDF) (.pdf 100kb)* :

बैंक पासबुक (PDF) (.pdf 100kb)* :

मृत्यु प्रमाणीकरण के अभिलेख (PDF) (.pdf 100kb)* :

* Please tick Self Declaration to Submit Data